Diabetes-Remission ist ein ambitioniertes, in Leitlinien bisher kaum explizit definiertes Therapieziel. Dieser Blogartikel bespricht die Pathobiochemie, die Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) Studie sowie den Konsens zur Diagnose einer Diabetes-Remission. Wir diskutieren zudem die Hürden auf dem Weg in die Remission. Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) haben das Potenzial, diese zu überwinden und zu einer Verbesserung der Inzidenz und Nachhaltigkeit des remittierten Zustands beizutragen.
Lichtblicke bei Typ-2-Diabetes: Modifizierbare Risiken und entsprechende Reversibilität
Die Pathogenese des Typ-2-Diabetes ist durch eine progressive Störung der Blutzuckerkontrolle gekennzeichnet, die auf eine Kombination aus einer Insulinresistenz und einer Insulinsekretionsstörung zurückgeführt wird.1 Dabei stehen die Erhöhung der Blutzuckerkonzentrationen und die der Blutzuckervariabilität für eine Dysbalance der Stoffwechselhomöostase, welche die Manifestation mikro- und makrovaskulärer Diabeteskomplikationen vorantreibt.2
Die meisten Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes sind beeinflussbar und die Erkrankung ist potenziell reversibel.3 Eine kalorienreduzierte Ernährung kann zum Beispiel eine Verfettung von Leber und Pankreas rückgängig machen und auf diesem Wege sowohl eine Verbesserung der hepatischen Insulinsensitivität als auch eine Normalisierung der Insulinsekretion herbeiführen.4
Ähnlich sieht es beim Diabetes-Selbstmanagement aus5. Besonders in den frühen Stadien, in denen noch keine Insulintherapie erforderlich ist, birgt die Ermächtigung der Patientinnen und Patienten zum aktiven Selbstmanagement ihrer Blutzuckerwerte und die entsprechende Selbstwirksamkeit ein erhebliches Potenzial, die Entwicklung von weiteren Diabeteskomplikationen zu vermeiden.6
Hinzu kommt, dass Diabetes ein Paradebeispiel dafür ist, wie die alltägliche Erfassung von Gesundheits- und Behandlungsdaten ein effektives Krankheitsmanagement erleichtert.7,8 Smarte Sensortechnologie (kontinuierliches Glukosemonitoring, CGM) und durch künstliche Intelligenz (KI) unterstützte Algorithmen ermöglichen es, individuelle Reaktionen auf Ernährung, Bewegung oder Stress unmittelbar wahrnehmbar zu machen und personalisierte Empfehlungen abzuleiten.9 Solch ein Biofeedback birgt ein hohes Potenzial, Lebensstilinterventionen auf das Individuum abzustimmen und deren Umsetzung nachhaltig zu gestalten.
Aber wie genau sieht denn eine Remission im Kontext von Diabetes überhaupt aus?
Die klinische Beurteilung einer Diabetes-Remission: Normnaher Blutzucker und mehr!
Diagnostik und Therapie bei Typ-2-Diabetes basieren auf glukosezentrierten Laborparametern, deren Anomalien als Indikatoren einer komplexen Störung der Stoffwechselhomöostase interpretiert werden können.9 Hyperglykämie und eine erhöhte Blutzuckervariabilität bilden zusammen mit pro-inflammatorischen Zytokinen und oxidativem Stress ein pathobiochemisches Umfeld, das mikroangiopathische Schäden und kardiovaskuläre Erkrankungen begünstigt.
Selbst bei HbA1c-Werten unter 6,5 % (48 mmol/mol), kann eine Reversibilität subklinisch angelegter oder bereits klinisch manifester Diabeteskomplikationen nicht ohne Weiteres angenommen werden, weshalb der Begriff „Heilung“ eher vermieden werden sollte. Daraus ergeben sich Fragen hinsichtlich einer einheitlichen Definition und Diagnose einer Diabetes-Remission sowie zum langfristigen Erhalt des remittierten Zustands.
Zur Klärung dieser Fragen hat die American Diabetes Association eine Expertengruppe damit beauftragt, die Diabetes-Remission klinisch einzuordnen sowie Vorschläge für die Feststellung, Aufrechterhaltung und Überwachung einer Diabetes Remission zu erarbeiten. All dies in der Absicht, eine Remission des Typ-2-Diabetes zukünftig als Therapieziel in Leitlinien verankern zu können.10
Diabetes-Remission: Der aktuelle Konsens
Die Expertengruppe vermeidet die Begriffe „Resolution“, „Reversal“ und “Cure” zur Einordnung normnaher Blutzuckerwerte bei Typ-2-Diabetes. „Remission“ wird als der geeignetste Begriff angesehen, da er eine deutliche Stoffwechselverbesserung beschreibt, ohne eine Rückkehr des Typ-2-Diabetes und die Progression (subklinischer) Komplikationen auszuschließen.
Die folgenden Kriterien werden zur Feststellung einer Diabetes-Remission vorgeschlagen:
- HbA1c-Werte unter 6,5 % (48 mmol/mol).
- Absetzen aller blutzuckersenkenden Medikamente mindestens drei Monate, bevor HbA1c-Werte zur Feststellung einer Remission herangezogen werden.
- Eine HbA1c-Bewertung sollte frühestens sechs Monate nach der Initiierung von Lebensstilinterventionen erfolgen. Werden zusätzlich Medikamente eingenommen, sollen diese mindestens drei Monate vor der HbA1c-Bewertung abgesetzt sein.
Die Expertengruppe mahnt eine regelmäßige diabetologische Überwachung von Personen mit Diabetes-Remission an sowie die Fortsetzung nicht-medikamentöser Lebensstilinterventionen, wie Ernährungstherapie und Bewegung, um den Zustand der Remission langfristig zu stabil zu halten. Schauen wir uns einmal die aktuelle Datenlage dazu etwas genauer an.
Diabetes-Remission durch Ernährung: Die DiRECT-Studie
DiRECT zeigte in einer groß angelegten, realitätsnahen klinischen Studie, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie mit einer stark kalorienreduzierten Ernährung eine Diabetes-Remission erreichen können. Die Ernährungsintervention umfasste eine Formula-Diät (825–853 kcal/Tag) über drei bis fünf Monate und eine schrittweise Rückkehr zur „normalen“ Ernährung sowie eine dauerhafte Begleitung durch geschultes Personal.11
Nach 12 Monaten11 erreichten 24 % der Interventionsgruppe einen Gewichtsverlust von über 15 kg, während niemand in der Kontrollgruppe dieses Ziel erreichte (p < 0,001). Eine Diabetes-Remission trat bei 46 % der Interventionsgruppe und 4 % der Kontrollgruppe auf (p < 0,001). Die Remissionsrate stieg mit dem Gewichtsverlust:
- 0–5 kg: 7 %
- 5–10 kg: 34 %
- ≥15 kg: 86 %
Nach 24 Monaten hatte 11,4 % der Interventionsgruppe und 2,0 % der Kontrollgruppe über 15 kg abgenommen (p < 0.001). Eine Diabetes-Remission wurde bei 35,6 % der Interventionsgruppe und 3,4 % der Kontrollgruppe verzeichnet (p < 0,0001) 12. Aber nur 26 % der Teilnehmenden mit Diabetes-Remission nach 24 Monaten den remittierten Zustand über weitere drei Jahre aufrechterhalten.13
Eine hohe Gewichtsabnahme, rasche Erfolgserlebnisse, und die dauerhafte Inanspruchnahme einer Begleitung durch geschultes Personal waren Prädiktoren für das Eintreten einer Diabetes-Remission.14 Eine große Herausforderung für die Teilnehmenden stellte hingegen das Auftreten von Gewichtsschwankungen nach initialer Gewichtsabnahme dar. Hunger, Müdigkeit und monotone Mahlzeiten (Shakes und Suppen) wurden als belastend empfunden und unterstreichen die Hürden der nachhaltigen Umsetzbarkeit solcher Maßnahmen.
Die DiRECT-Studie hat gezeigt, dass Diabetes-Remission durch eine kalorienreduzierte Formula-Diät im Rahmen einer diabetologischen Versorgung möglich ist.15 Zugleich verdeutlicht die Studie einen hohen Bedarf an patientenzentrierten Versorgungsinnovationen, um das Ziel einer Diabetes-Remission für möglichst viele Patientinnen und Patienten erreichbar zu machen. Bereits verfügbare innovative Ansätze zielen daher auf eine stärkere Personalisierung der Diabetestherapie ab, um die Adhärenz zu steigern und die Inzidenz und Nachhaltigkeit von Diabetes-Remissionen verbessern zu können. Einen solchen Ansatz verfolgt die digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) glucura.
Potenzial der Remission: Personalisierte Lebensstilinterventionen mit CGM und KI
Diabetes-DiGA wie glucura bieten zukunftsfähige Ansätze zur Umsetzung von Partizipation, Personalisierung und Feedback im Rahmen eines leitliniengerechten Diabetesmanagements.8 Durch einen iterativen Feedbackprozess ermöglicht glucura die Umsetzung alltagstauglicher Ernährungsinterventionen mit dem Ziel, die Blutzuckervariabilität und das Körpergewicht zu reduzieren.16
Gestützt auf CGM und KI analysiert die Diabetes-App glucura während einer Sensorphase die Blutzuckerantworten des Individuums auf Mahlzeiten, visualisiert die Ergebnisse zur Interpretation und entwickelt daraus in einem partizipativen Prozess, mit der nutzenden Person niederschwellig umsetzbare Ernährungsempfehlungen. In der sich anschließenden Implementierungsphase werden die Empfehlungen in konkrete Wochenziele übersetzt und in kleinen, aber wirkungsvollen Schritten umgesetzt Auch in der Implementierungsphase bleibt der Effekt der personalisierten Ernährungsinterventionen auf die Blutzuckerprofile durch ein KI-gesteuertes Biofeedback unmittelbar erfahrbar. Zusammen mit einer positiv verstärkenden Kommunikation im Rahmen der Wochenzielerreichung wird dadurch das Erleben von Selbstwirksamkeit gesteigert und die Therapieadärenz erhöht.
Die weitere Therapie-Säule der Edukation wird durch gezielte Informationsangebote realisiert und fördert eine Verbesserung der Gesundheitskompetenz. Zusammen mit der Säule der Bewegungstherapie, indem wearbales mit glucura verbunden und Bewegungseinheiten durchgeführt werden, verfolgt glucura einen multimodalen Therapieansatz, der zu einer verbesserten Lebensqualität beiträgt.16
Die fortlaufende Verordnung von glucura bietet auch Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes, die keine Insulintherapie erhalten, die Möglichkeit, von einer intermittierenden CGM-Nutzung zu profitieren.18
Erste Studienergebnisse der DiGA-Nutzung
Die kürzlich veröffentlichten Ergebnisse der glucura-Beobachtungsstudie liefern erste Ergebnisse dafür, dass die DiGA Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes im Erreichen einer Diabetes-Remission unterstützen kann.16 Die Studie mit 118 Betroffenen ohne Insulintherapie (HbA1c ≥ 6,5%) zeigte bereits nach drei Monaten der Nutzung von glucura zusätzlich zum DMP-Programm eine durchschnittliche Verbesserung des HbA1c um 0,67 %. Bei Betroffenen mit einem schlecht eingestellten Diabetes (HbA1c ≥ 7,0 %) lag die Verbesserung sogar bei 1,08 %.
Der Anteil der Teilnehmenden im therapeutischen Zielbereich (< 7,0 %) stieg unter glucura-Nutzung von 38 % auf 60 % und 33 % der Patientinnen und Patienten erreichten in der Studie sogar einen HbA1c-Wert von unter 6,5 %. Damit befanden sie sich potenziell auf dem Weg zu einer Diabetes-Remission.
Die Patinnen und Patienten berichteten zudem von einer signifikanten Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-36). Auch die allgemeine Zufriedenheit mit der DiGA, deren Verständlichkeit in der Kommunikation, die Möglichkeit der Partizipation am Diabetesmanagement sowie die Option auf eine Fortsetzung der glucura-Nutzung wurden sehr positiv bewertet.16
Teilnehmende, die glucura ein zweites Mal nutzten, verzeichneten nach sechs Monaten eine Senkung des HbA1c um 0,76 % und einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 6,84 kg.
Die Ergebnisse zeigen klinisch relevante Verbesserungen in HbA1c und Körpergewicht bereits nach drei Monaten der Nutzung von glucura, die bei Fortsetzung dieser nicht-medikamentösen Therapie weiter ausgebaut werden. Die Studienergebnisse unterstützen die Annahme, dass eine fortgesetzte Verordnung von glucura das Therapieziel “Diabetes-Remission” für viele Menschen erreichbar machen kann. Der positive Versorgungseffekt von glucura wird derzeit in einer randomisiert kontrollierten Studie weiter untersucht.17
Fazit: Wie geht es weiter beim Thema Diabetes-Remission?
Diabetes-Remission ist ein ambitioniertes Therapieziel, das derzeit vor allem für Patientinnen und Patienten in frühen Stadien realistisch ist. Die nicht-medikamentöse und personalisierte Unterstützung eines effektiven Gewichtsmanagements spielt eine Schlüsselrolle, um eine Diabetes-Remission unter Alltagsbedingungen zu erreichen und nachhaltig, ohne die Einnahme blutzuckersenkender Medikamente zu erhalten. Langzeitstudien werden zeigen, inwieweit Patientinnen und Patienten dabei von KI-gestützten Diabetes-DiGA zur personalisierten Diabetestherapie mit Integration einer intermittierenden CGM-Nutzung profitieren können.
Quellen
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